Obecní úřad Chodouny
Chodouny 20                                                                                                         
411 71 Ch o d o u n y 

    Věc:  Žádost o povolení  pokácení dřevin rostoucích mimo les podle zákona ČNR 
              č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny - ve znění pozdějších předpisů
           
Jméno a příjmení (název), dat.nar. (IČ) a adresa (sídlo) žadatele : 
..........................................................................................................................................................................................
Katastrální území a číslo pozemku (katastr nemovitosti), situační  nákres : .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Doložení vlastnického vztahu k pozemku a dřevinám (u uživatelů vztah nájemní + souhlas vlastníka) : .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Druh dřeviny (rodový a druhový název) : ................................................................................................……………………….....
....................................................................................................................................................................................………………………………………………………………
Počet (plocha křovin) :   .....................................................................................................................................
Obvod kmene ve výšce 130 cm nad zemí : ...............................................................................................…………………………..
Zdůvodnění žádosti :   .....................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

V .....................................................   dne   .........................

                                                                    ............................................................
                                                                                           podpis (razítko)